什么是肺动脉?肺动脉 (pulmonary artery )亦称肺动脉干。在呼吸空气的脊椎动物中,把静脉血由心脏导向肺脏的动脉。肺动脉由右心室发出。什么是肺动脉高压?肺动脉高压是指静息时肺动脉平均压>3.33kPa(25mmHg)或运动时>4kPa(30mmHg)者。由于肺血管阻力为肺动脉平均压和肺静脉平均压之差与肺血流量之比,即肺动脉平均压为肺静脉平均压加上肺血管阻力与肺血流量乘积之和,因此凡引起肺静脉压、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺动脉高压。肺动脉高压分为原发性和继发性两类。那些先天性心脏病易合并肺动脉高压?常见的引起继发性肺动脉高压的先天性心脏病包括:室间隔缺损、主肺动脉窗、房间隔缺损、动脉导管未闭、单心室、永存动脉干、右室双出口、完全性房室间隔缺损。肺动脉高压有何症状?肺动脉高压的症状包括:呼吸短促、易于疲劳、晕厥、胸痛以及腿部和踝部的水肿。此外,心脏听诊会发现P2亢进。如果不即使治疗,患者的肺动脉高压会逐步加重,甚至使寿命缩短。多数肺动脉高压相关的症状源自右心系统的衰竭。因为右心是将血液射入肺部,如果肺动脉压力逐步增高,则会是右室负荷不断加重,继而出现上述的症状。肺动脉高压能治疗吗?由于先天存在的心内缺损引起的肺动脉高压,尽早手术修补缺损是彻底纠正肺动脉高压的重要手段。但是肺动脉高压可发生于先天性心脏病演变过程的各个阶段,并且肺血管病变的程度是临床过程和外科治疗可行性的重要决定因素,晚期严重的肺血管病变是不可逆的,在外科矫治术后仍会进展,危及生命。因此,积极寻求有效途径,减缓或改善高肺血流所致肺血管结构重建和肺动脉高压的形成,对于先天性心脏病患者手术的成功及其预后的改善甚为重要。肺动脉高压的内科治疗有那些?1、适当调整日常体力活动。患者体力活动强度应以不出现症状(如呼吸困难、晕厥和胸痛)为宜,活动应避免在餐后、气温过高及过低的情况下进行。2、避免到缺氧环境。低氧能够加重肺动脉高压患者肺血管收缩,海拔1500米到2000米为轻度低压性低氧区,因此,应建议患者避免到此类地区。商业飞机上的环境类似于海拔1500米到2500米的状态,建议患者乘坐时吸氧。 3、预防感染。肺动脉高压患者易发生肺部感染,且耐受性差,肺炎占总死亡原因的7%,因此应及早诊断、积极治疗。推荐使用流感和肺炎球菌疫苗,采用静脉导管持续给予前列环素的患者,若出现持续发热,应警惕导管途径的感染。 4、育龄妇女应采取适宜方法避孕。通常怀孕和分娩会使患者病情恶化、导致死亡,其中重度肺血管病患者的病死率高达30%~50%。 5、血红蛋白水平。肺动脉高压患者对血红蛋白水平的降低耐受性很差,即使轻度贫血也应及时处理。另一方面,长期处于低氧血症患者(如存在右向左分流)往往出现红细胞增多症,红细胞比积升高。当患者出现头痛、注意力不集中等症状,伴有红细胞比积超过65%时,可考虑放血疗法以降低血液粘度,增加血液向组织释放氧的能力。 6、心理治疗。肺动脉高压患者发病年龄较早(年龄中位数为40岁),因体力活动受限而打乱了以往的生活方式。而且常受到一些来自非专业人员有关此病不正确信息的影响,所以许多患者存在不同程度的焦虑和(或)抑郁。因此应为患者提供足够的信息,与家属配合积极治疗,必要时建议患者接受心理医师的治疗。7、药物治疗包括有口服合成的前列环素及其类似物、5型磷酸二酯酶抑制剂(万艾可)、抗凝剂、利尿剂、吸氧、洋地黄类药物、多巴胺、钙通道阻滞剂、内皮素-1受体拮抗剂、联合治疗等。8、心肺联合移植、房间隔造口术。
左心瓣(二尖瓣和主动脉瓣)置换术后晚期出现三尖瓣的关闭全很常见,文献报道左心瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全的发生率为27%左右[12],我们医院最近的研究显示为31%,一旦出现晚期三尖瓣关闭不全预后较差[5],并且是发展为心源性恶病质的风险因素[6]。再次行手术治疗有较高的围手术期和晚期死亡率[7,8],因此临床上对左心瓣术后晚期三尖瓣关闭不全的预防是非常重要的。鉴于此,在第一次左心瓣置换手术时,了解晚期三尖瓣关闭不全发生的风险因素,对制定外科治疗决策以防其发生是有重要价值。 二尖瓣疾病中出现三尖瓣关闭不全的病理机制非常复杂并且是多因素的。三尖瓣关闭不全常常是功能性的,主要由于右心室扩张和功能障碍以及三尖瓣环扩张引起。二尖瓣病变导致左心房增大和左房压升高继之心房纤颤,心房纤颤使右心房增大和三尖瓣环扩张;二尖瓣病变导致的左心房压升高,引起肺动脉高压,长期肺动脉高压导致右心室功能障碍和扩张,并导致三尖瓣环扩张、乳头肌移位。左心瓣置换手术后随着二尖瓣病变的解除,肺动脉压降低[13],理论上右心室后负荷降低,右心室重塑,三尖瓣环不再继续扩大,三尖瓣关闭不全应该减轻或消失。但是左心瓣术后出现晚期三尖瓣关闭不全或原有三尖瓣关闭不全加重发生率仍然较高,其机制可能为:1.三尖瓣瓣环扩大和右心室功能不全与功能性三尖瓣关闭不全有较密切的关系,一旦三尖瓣环扩大,左心瓣置换术后三尖瓣环不能自动回复正常大小,三尖瓣环继续扩大,导致了左心瓣术后三尖瓣关闭不全加重[14]。行左心瓣置换手术时,三尖瓣环直径超过33mm时明显增加左心瓣置换术后的三尖瓣关闭不全[16]。对这类病人在左心瓣置换的同时应采取三尖瓣整形手术。2. 心房纤颤是左心瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全的风险因素[15],我们这次研究的病例均是合并有心房纤颤的病例,研究表明快速心室率的心房纤颤明显增加了左心瓣膜置换术后的晚期三尖瓣关闭不全的发生率。其原因可能为舒张晚期的心房收缩消失;心室律完全不规整过快及过短的心动周期使心室充盈受限;另外,快速心房纤颤可引起心肌病[4]。3. 晚期三尖瓣关闭不全在二尖瓣加主动脉瓣置换者中明显高于单纯的二尖瓣置换者。发生这种现象的具体原因不清,可能为左心瓣置换术后植入的人工瓣膜影响到心脏纤维骨架几何形状,双瓣置换术后对心脏纤维骨架的影响较单纯二尖瓣置换者大。 总之,在有心房纤颤的病人中行左心瓣置换手术,双瓣置换是晚期三尖瓣关闭不全的风险因素。在出现晚期三尖瓣关闭不全的病人中,术后三月的房颤心室率明显增快。因此,左心瓣置换术后对有心房纤颤的病例控制心室率、改善心功能应该作为术后的主要治疗手段。
华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜:生物瓣和机械瓣。一般而言,生物瓣置换术后,如果没有房颤,只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可;而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国,拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病,鉴于生物瓣使用寿命的问题,绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来,华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对,而且必须谨慎面对的一个问题!如果抗凝不当,其后果是非常严重的。不过,您也不必担心,只要您按照专业的指导去做,99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者,请您看看,关于华法令抗凝:您需要知道哪些事儿?关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说,没有凝血功能,人类是无法存在到今天的。正常情况下,血液在血管内流淌,既不出血,也不凝固。一旦血液离开心血管系统,或者有异物进入心血管系统内部,凝血功能迅速启动,这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子,当我们不小心划破了皮肤,只要不是大的血管损伤,即使我们不去处理他,也会很快就有血痂在局部形成,出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们,如果没有凝血功能,或者凝血功能有问题,就会出血不止,其后果是不堪设想的。人类进化到今天,凝血功能已经相当复杂,有细胞层面的,比如血小板;有蛋白质层面的,比如凝血因子,人体内有十几种凝血因子,他们之间构成错综复杂的网络;有基因层面的,比如某些遗传性疾病,血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问,一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的,我们希望减弱凝血功能,这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后,就相当于有异物(人工瓣膜)进入心血管系统内部,我们正常的凝血功能迅速启动,这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能,甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开,即卡瓣,这是非常危险的;人工血栓脱落了,会随着血流到全身各处去,造成重要的脏器栓塞,比如脑栓塞,这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后,我们必须进行抗凝治疗。现在临床上,对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗,实践证明华法令抗凝治疗是有效的,也是安全的,但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药,通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而发挥抗凝作用。你知道吗?华法令最初是作为老鼠药被开发出来的,其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的,不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症,还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗,比如用于下肢深静脉血栓的防治,用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中,治疗血栓栓塞性脉管炎,预防肺动脉高压患者发生肺栓塞,减少外科大手术,比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单,一般每日只需口服1次(最好固定时间服用,这样有利于血药浓度的稳定)临床抗凝治疗必须掌握适度的原则,抗凝过度往往会引起出血,如果发生内脏出血,后果是十分严重的;抗凝不足则是无效抗凝,不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位,一般用秒(s)来表示,正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同,同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此,目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标,INR是一个比值,故没有单位。它不受仪器和试剂的影响,全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的,黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人,就目前标准的双叶机械瓣而言,华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0(对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准)。华法令与其他药物不同,它不是按照一个剂量终生服用,而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险,如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢?根据欧美国家的指南以及中国人体质特征,我们建议,INR的检测频率如下:如果INR值低于安全治疗窗,一般每次增加原剂量的10-20%,或者1/8-1/4片,直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内,意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件,以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括:不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血,需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗,则一般需要专业人员的指导。原则如下:饮食结构、合并药物(尤其是中药)、生活习惯(如减肥、戒烟)、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效,所以INR值就会呈现波动,如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗,那么就会引起不必要的临床事件:1)无效抗凝:血栓栓塞并发症;2)抗凝过度:出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度,让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内,才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素:华法令在体内需要特殊的肝酶代谢,人体内这种酶的含量由我们的基因决定,而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性,因此华法令的剂量因人而异,有时候甚至差别很大,因此华法令用量必须个体化,不能一概论之。2.药物作用:很多药物都能够影响维生素K代谢,增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂,他们对华法令的影响往往是不清楚的,务必提高警惕。3. 饮食结构:华法令通过干扰体内的维生素K1起效,富含维生素K的食物能降低华法令的效果,而绿色蔬菜中多含维生素K,食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯,定期有规律的检测INR,及时调整好华法令的剂量,您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态:导致华法令作用增强的疾病:肝功能异常,发热,甲亢等;导致华法令作用减弱的疾病:腹泻,呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育,但华法令对胎儿有一定的影响,孕期最初的三个月(尤其是6-9周),致畸作用最为明显,此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生,他们会权衡利弊,为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响,您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药,最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药,不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变(如出国定居)需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物(包括保健品),尤其是中药时,请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系,他们会给您专业的指导
一.什么是感染性心内膜炎?感染性心内膜炎,指因细菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症,有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。二.感染性心内膜炎的病因?1.接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。2.常多发于原已有病的心脏:左侧心脏的心内膜炎主要累及主动脉瓣和二尖瓣,尤多见于轻至中度关闭不全者。右侧心脏的心内膜炎较少见,主要累及三尖瓣。各种先天性心脏病中,动脉导管未闭 、室间隔缺损、法乐四联症最常发生,在单个瓣膜病变中,二叶式主动脉瓣狭窄最易发生,瓣膜脱垂(主动脉瓣、二尖瓣)也易患本病。瓣膜置换术后也较易罹患此病。三.感染性心内膜有那些表现?最常见的是发热,还有心脏杂音、贫血、栓塞(可出现任何器官的栓塞并引起相应器官的症状)、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等。四.常见的致病菌?金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌五.彩超检查:瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得,尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用,能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。经食道二维超声心动图显著地优于经胸壁二维超声心动图。90%的病例可发现赘生物,能检出更小的直径在1~1.5mm的赘生物。六.及早治疗可以提高治愈率,但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养,根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1~2天,并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体,采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素:一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂,它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质,杀灭细菌,达到根治瓣膜的感染、减少复发的危险。真菌性心内膜炎死亡率高达80%~100%,药物治愈极为罕见,应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织,尤其是真菌性的人工瓣膜心内膜炎,且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。七.手术治疗:近年来手术治疗的开展,使感染性心内膜炎的病死率有所降低,尤其在伴有明显心衰者,死亡率降低得更为明显。自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其它有药物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;多发性栓塞;化脓性并发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤(或破裂)、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度房室传导阻滞时,可给予临时人工心脏起搏,必需时作永久性心脏起搏治疗。人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高。单用抗生素治疗的人工瓣膜感染性心内膜炎死亡率为60%,采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦怀疑人工瓣膜感染性心内膜炎宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期人工瓣膜感染性心内膜炎致病菌大多侵袭力强,一般主张早期手术。后期人工瓣膜感染性心内膜炎大多为链球菌引起,宜内科治疗为主。真菌性人工瓣膜感染性心内膜炎内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术,应早期作再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌人工瓣膜感染性心内膜炎亦宜早期手术治疗。其他如瓣膜功能失调所致中、重度心衰,瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄,和新的传导阻滞出现。顽固性感染,反复周围栓塞,都应考虑更换感染的人造瓣。绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效,同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性,一般不考虑手术治疗。对内科治疗无效,进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术,将三尖瓣切除或置换。为了降低感染活动期间手术后的残余感染率,术后应持续使用维生素4~6周。